KARTA INFORMACYJNA O DZIECKU 

DANE DZIECKA 

Imię i nazwisko   ...................................................

PESEL     ...................................................

WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU 

1. Alergie (wymienić szczegółowo znane zagrożenia w kategoriach uczuleń
pokarmowych i wziewnych): 

........................................................................................................................

........................................................................................................................

2. Zalecenia dotyczące diety 

........................................................................................................................

........................................................................................................................

3. Choroby przewlekłe: 

........................................................................................................................

........................................................................................................................

4. Wady wrodzone: 

........................................................................................................................

........................................................................................................................

5. Leki przyjmowane na stałe: 

........................................................................................................................

........................................................................................................................

6. Potrzeby fizjologiczne (proszę zaznaczyć najbardziej pasującą odpowiedź): 

•  Dziecko samodzielnie korzysta z nocnika/toalety; 
•  Dziecko z pomocą opiekuna korzysta z nocnika/ toalety jednak nadal nosi pieluchę); 
•  Dziecko nie potrafi jeszcze korzystać z nocnika/toalety (nosi pieluchę); 

7. Sen (proszę zaznaczyć najbardziej pasującą odpowiedź):

•  Dziecko nie potrzebuje popołudniowej drzemki; 
•  Dziecko nie zawsze sypia, jednak sygnalizuje kiedy jest zmęczone i ma ochotę się położyć
•  Dziecko zawsze śpi po obiedzie 

8. Czy Dziecko pije mleko modyfikowane 

•  Nie 
•  Tak (ile razy dziennie, o jakich porach) 

9. Ulubione zajęcia dziecka 

........................................................................................................................

........................................................................................................................

10. Ulubione potrawy Dziecka 

........................................................................................................................

........................................................................................................................

11. Czego Dziecko nie lubi jeść

........................................................................................................................

........................................................................................................................
12. Inne informacje o Waszym Dziecku, jakie uważacie Państwo za istotne 

........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

13. Sugestie Rodziców odnośnie sprawowania opieki nad Dzieckiem 

........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

........................................................................................................................

Miejscowość i data .........................................................

Podpis rodzica/opiekuna.................................................................... 

Podpis rodzica/opiekuna....................................................................