UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA Z ELMO

...................................................................
(IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA) 

Imię i nazwisko osoby upoważnionej:

………………………………………………………………………….
 
Numer i seria dowodu osobistego

………………………………………………………………………….

Imię i nazwisko osoby upoważnionej:

………………………………………………………………………….
 
Numer i seria dowodu osobistego

………………………………………………………………………….

Miejscowość i data   ...................................................

Podpis rodzica / opiekuna prawnego    ............................................